广东英物律师事务所的邓小红律师

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。2024年11月25日，广东省高级人民法院发布一批医保骗保犯罪典型案例，包括冒用他人身份使用医保、虚开药品转卖、违规重复报销、医保定点机构虚假建床申领补贴、医保审核人员玩忽职守致巨大损失等涉医保犯罪行为。

今年4月，中央部署开展医保基金违法违规问题专项整治工作以来，广东高院与省医保局、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委等部门建立健全常态联络、信息通报工作机制，强化协作配合，推动源头治理，全省法院突出打击医保骗保犯罪重点，坚持依法严惩，切实维护医保基金安全。今年以来，全省法院依法审结涉医保骗保刑事案件23件，涉及诈骗、受贿、单位行贿等罪名，追赃挽损505万余元。

在介绍医保骗保犯罪的典型案例前，我们需要了解一些医保骗保犯罪的基础法律知识。

医保骗保犯罪主要指的是什么？

最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第二条规定：本意见所指医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。

医疗机构和药品经营单位等定点医药机构哪些行为可能会构成医保骗保的犯罪行为？可能构成刑法的哪项罪名？

《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第二条第5点规定，定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）分解住院、挂床住院；

（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。

如果行为人是定点医药机构的国家工作人员，实施上述行为是否涉嫌构成贪污罪？

涉嫌构成的，根据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第二条第5点同时规定了“定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。”

案例分享一

广东省高院此次发布的案例中正好有一则医疗机构工作人员虚假建床、违规申领补贴骗取医保基金的典型案例。

基本案情：某中医院是一家营利性民营医疗机构和医保定点机构，刘某平是该医院的董事长和实际控制人。2017年11月起，刘某平、王某岭等人指使医院员工让享受医保待遇的参保人员免费住院，以虚开医嘱、虚构医疗项目、虚开药品、伪造病历材料等方式，向某市医保局虚假申报住院人次和医疗费用骗取医保基金。

自2017年11月起至2021年3月期间，涉案医院介绍虚假病人入院共8100余人次，骗取国家医保基金高达2385万余元。其中，刘某平负责组织、策划、指挥医院的医护人员进行诈骗，王某岭负责对中介获利数据的审核、对医院内部人员的合谋诈骗配合行动进行管理。同案人林某龙、覃某伦、郭某军、邱某梅、邓某玲、何某、张某、潘某成、王某娣、梁某荣、植某明等11人分工负责协助刘某平实施诈骗。

一审法院审理认为，被告人刘某平等人结伙以非法占有为目的，采用虚构事实的方法，利用医疗保险政策，虚报医疗保险基金，骗取国家医疗保险基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。按各被告人在共同犯罪中的作用大小、犯罪情节、退赃退赔情况等，对被告人刘某平等人分别判处了有期徒刑十五年至三年，并处罚金，并对非法所得、犯罪物品等涉案财物依法处理。宣判后，刘某平等人提出上诉，二审法院依法维持一审判决。

上述案件反映出定点医疗机构应当加强行业自律，规范医药服务行为。定点医疗机构有组织团伙式作案，全链条专业化造假，骗取医保基金数额特别巨大，行为性质极其恶劣，社会危害性极大。人民法院发挥刑事审判职能作用，准确认定刑事责任，对刘某平等人判处有期徒刑十五年至三年不等刑罚，充分体现对医保定点机构骗取医保基金的行为依法严惩的精神，有力维护了医疗保障制度健康持续发展。

案例分享二

最高人民法院也曾公布7件2017年以来人民法院审结的医保骗保犯罪典型案例。其中有一则案例是社区定点医保机构以虚开药品的方式骗取医保基金的典型案例。

其中一宗案例是北京市大兴区黄村镇车站中里西区社区卫生服务站系市定点医保机构，由被告人靳某出资创办，靳某任法定代表人。2011年，靳某与时任卫生服务站药房负责人的被告人罗某预谋以虚开药品等方式骗取国家医保资金。后二人通过单位职工收集大量医保卡，并根据相应医保卡骗取医保资金的数额，按照靳某确定的比例向提供医保卡的人员分成。

这个案件的大概情况是罗某指使药房工作人员采用虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库。同时，由药房统一管理、调配收集的医保卡，药房工作人员按照罗某等人的安排，有规律地持收集的医保卡至挂号收费处由被告人张某等人挂号，然后由担任全科医生的被告人张某等人开具虚假处方单，再至张某等人处虚假交费，进而骗取医保报销款。罗某等人还负责统计及核算每张医保卡的使用及获利情况并报给靳某。被告人付某系卫生服务站办公室主任兼出纳，同时在药房协助罗某诈骗医保资金。被告人王某系药房工作人员，在罗某等人的领导下参与虚假录入药品、持医保卡进行虚假挂号、交费等诈骗活动。被告人高某系护士，被告人马某系会计，二人伙同其他被告人分别收集医保卡供卫生服务站虚开药品使用。

截至2017年9月，靳某共骗取医保资金3000余万元，罗某参与骗取医保资金2900余万元，付某参与骗取医保资金2800余万元，张某参与骗取医保资金3000余万元，马某参与骗取医保资金2000余万元，高某参与骗取医保资金3000余万元，张某参与骗取医保资金2300余万元，王某参与骗取医保资金2700余万元。2016年上半年，被告人靳某指使靳连某将卫生服务站依法应当保存的原始凭证和记账凭证转移至大兴区青云店镇东回城村父亲的居住地，导致上述会计凭证下落不明。

上述案件经过法院审理后认为，被告人靳某、罗某等以非法占有为目的，使用虚开药品等方式骗取国家医保资金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，依法应予惩处。靳某作为卫生服务站负责人，对依法应当保存的会计凭证故意隐匿，情节严重，其行为又构成隐匿会计凭证罪。据此，依法对靳某以诈骗罪判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；以隐匿会计凭证罪判处有期徒刑三年，并处罚金人民币十万元，决定执行无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。以诈骗罪判处罗某有期徒刑十四年，剥夺政治权利三年，并处罚金人民币十四万元。以诈骗罪判处其他被告人有期徒刑三年至十一年不等，罚金人民币三万元至十一万元不等。

上述案件是社区定点医保机构以虚开药品的方式骗取医保基金的典型案例。案件被告人靳某等人利用经营的社区卫生服务站，有预谋地收集大量医保卡，采取虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库，并有规律地持医保卡挂号，开具虚假处方单，虚假交费，进而骗取医保报销款，行为隐蔽性强，时间跨度长达7年，骗取医疗保障基金高达3000余万元，给医疗保障基金造成巨额损失，应依法惩处。

本案依法对靳某判处无期徒刑、对罗某判处有期徒刑十四年、对其他被告人判处有期徒刑三年至十一年不等刑罚，充分体现依法严惩精神，同时警示社区定点医保机构切莫实施骗取医保基金的犯罪行为，否则必将受到刑事追究。

除了定点医药机构外，医保审核人员亦应当规范医保审核、监督等行政部门工作人员履职行为。若医疗保障行政部门及经办机构工作人员等国家机关工作人员严重失职，致使医疗保险基金巨大损失的，依照刑法第三百九十七条的规定，以玩忽职守罪定罪处罚。医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

案例分享三

此次发布的案例中有一则医保审核人员玩忽职守致医保基金巨大损失的典型案例。

基本案情：2013年1月至2016年10月间，时任某县级市医院院长彭某某（已判刑）等人利用国家对残疾儿童医治政策，诱骗残疾人家属信任，先后对多名残疾患者通过虚开治疗次数、伪造住院治疗相关材料，虚开治疗费、医药费等方式骗取医保基金。时任该县级市社保局副局长的吴某某及该局城乡居民医疗保险股股长的余某某负责复核、审核该医院每月报送的残疾儿童医疗费用报销，二人未认真执行国家医保报销文件规定，对该医院上报的相关报表、凭证等资料未认真审查即通过，亦未组织、督促对该医院进行定期或不定期的实地监督检查，对该医院出现同一群体残疾儿童长年累月、连续性住院治疗、报销的“挂床”异常情况未给予应有的关注，致使该医院骗取国家医保基金，造成国家财产巨大损失。  

上述案件经审计，被某县级市医院骗取的医保基金中，经吴某某审核的数据为人民币875余万元，经余某某复核的数据为人民币521余万元。一审法院审理认为，吴某某、余某某身为国家机关工作人员，在工作中严重不负责任，不正确履行自己的工作职责，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失，情节特别严重，以玩忽职守罪分别判处吴某某有期徒刑三年六个月、余某某有期徒刑三年。宣判后，二人提出上诉，二审法院依法维持原判。这个案件的典型意义在于医保基金主管部门工作人员有义务严格核查报销材料的真实性、完整性和有效性，发现问题应及时纠正进行处理。

人民法院准确区分责任，综合考虑被告人的工作职责、失职情况、量刑情节和犯罪后果依法作出判决，积极延伸审判职能作用，通过案件审理推动主管部门及时健全工作机制、堵塞漏洞，为促进医疗保障制度持续健康发展提供强有力司法服务保障。