广东英物律师事务所的邓小红律师

上期节目中，向大家分享了一些医保骗保犯罪的基本法律知识，还分享了三则有关定点医药机构骗取医疗保险基金、医保审核人员玩忽职守致医疗基金巨大损失的典型案例。今天的《法治声音》将继续与大家聊聊医保骗保犯罪相关的法律知识和典型案例。

上期的犯罪主体主要是定点医药机构和医保审核人员，那么参保人员哪些行为可能会构成医保骗保的犯罪行为？可能构成刑法的哪项罪名？

《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第二条第6点规定，“行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

（4）重复享受医疗保障待遇；

（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。”

第（2）项中的使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药是否包含参保人员的个人账户？

不包括参保人员的个人账号。根据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第二条第6点的规定：参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。

实践中还有一些人会购买他人医疗保障凭证或偷盗他人医疗保障凭证使用，这些行为可能构成什么犯罪？

《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第二条第8点规定：以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，依照刑法第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。

实践中还有一些人会专门收购、销售利用医保骗保购买的药品从中牟利，这些行为可能会构成什么犯罪？

《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第二条第9点规定：明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。利用医保骗保购买药品的行为人是否被追究刑事责任，不影响对非法收购、销售有关药品的行为人定罪处罚。

在上述规定中提到的“明知系医保骗保购买的物品”应当如何理解和认定？

《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第二条第9点规定：对第一款规定的主观明知，应当根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。具有下列情形之一的，可以认定行为人具有主观明知，但行为人能够说明药品合法来源或作出合理解释的除外：（1）药品价格明显异于市场价格的；（2）曾因实施非法收购、销售利用医保骗保购买的药品，受过刑事或行政处罚的；（3）以非法收购、销售基本医疗保险药品为业的；（4）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；（5）利用互联网、邮寄等非接触式渠道多次收购、销售基本医疗保险药品的；（6）其他足以认定行为人主观明知的。

广东省高院于2024年11月25日发布的医保骗保犯罪典型案例中有三则案例是关于参保人员冒用他人身份使用医保、虚开药品转卖、违规重复报销的典型案例。

案例分享一：冒用他人医疗保障凭证购药骗取医保基金的李某诈骗一案。

2019年6月至12月期间，李某冒用参保人肖某华（2019年5月因病死亡）的名义，到某医院就诊开药，骗取医保基金共计人民币6643.58元。案发后，李某的家属代为退缴全部违法所得。

上述案件经法院审理后认为，被告人李某以非法占有为目的，骗取居民医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。鉴于其有认罪认罚、退缴违法所得等情节，可以从轻处罚。以诈骗罪判处李某有期徒刑八个月，缓刑一年二个月，并处罚金5000元。参保人员在享受医疗保障待遇的同时，有义务维护医疗保障基金持续健康发展，不得冒用他人医疗保障凭证，也不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用。

上述案件人民法院准确适用罪名，充分考虑行为人的行为性质、危害后果、主观恶性等方面因素，坚持宽严相济刑事政策，彰显了人民法院坚决维护医保基金安全，以及对该类诈骗医保基金犯罪行为依法惩处的决心。

案例分享二：参保人员利用医保虚开药品转卖牟利骗取医保基金的龙某诈骗一案。

案件被告人龙某于2019年2月申请了某市基本医疗保险门诊慢性、门诊特定病种，取得门诊慢性、门诊特定病种待遇后到定点医院开药获得医保药品。2020年7月18日至2021年4月3日，龙某在明知超量开药的情况下仍不合理从三家医院开药，共计八次转卖给蓝某某牟利，骗取医保统筹基金支付共计人民币3万余元。2021年1月23日，龙某以另一事项骗取蓝某某1.5万元。

上述案件经法院审理后认为，被告人龙某以非法占有为目的，诈骗公私财物，数额较大，其行为已构成诈骗罪。鉴于其具有自首、认罪认罚等情节，犯罪主观恶性较小，可对其适用缓刑。以诈骗罪判处龙某有期徒刑一年六个月，缓刑三年，并处罚金人民币2000元。

通过上述案例，我们可以得知参保人员不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接收返还现金、实物或者其他非法利益。对于参保人员以牟利为目的，超量购买医保药品并转卖的行为，由人民法院准确认定，依法惩处，有利于维护医保基金安全，也为参保人员违法违规使用医疗保障待遇敲响了警钟。

案例分享三：参保人员违规重复报销骗取医保基金的吴某诈骗一案。

2019年12月间，吴某在广州市某医院住院治疗，并在医院报销了治疗费用。在住院期间，吴某认识了一位自称能帮忙办理医保报销的陌生男子，遂向该名陌生男子提供了自己的住院资料，用以伪造报销治疗费用的材料，并给付该男子“感谢费”人民币500元。后吴某于2020年2月份带着伪造的住院治疗材料回到户籍所在地重复报销了治疗费用。随后，吴某第二次在广州住院后，采取上述同样方法回户籍地重复报销此次治疗费用。案发后，吴某主动退清涉案赃款人民币105439.68元。

法院审理认为，吴某以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，骗取医疗保险基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪，应予惩处。鉴于被告人吴某具有坦白、认罪认罚、退缴赃款等情节，依法予以适用缓刑。以诈骗罪判处其有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币2000元。

由于当前医疗保险制度尚在不断完善中，地区间医疗报销系统尚未完全连通，部分参保人员重复报销医疗费用、骗取医疗保障基金的案件时有发生。人民法院依法对吴某定罪处罚，坚决保护人民群众的“看病钱”“救命钱”，有助于保障医保制度的稳健运行和可持续发展。

案例分享四：最高人民法院公布的医保骗保犯罪典型案例。

2017年7月，被告人曾某及王某（已判刑）、万某（另案处理）、涂某（已判刑）、熊某（已判刑）相互邀约，分工负责，开始有组织地在湖北省大悟县实施利用虚假医疗资料骗取医疗保障金犯罪活动。2017年7月至2019年5月，熊某、涂某单独或者伙同胡某、殷某、应某（均已判刑）以办理医保报销、补贴等名义，借用了当地七十余名医保参保人员的居民身份证和农村商业银行卡，通过万某或者直接提供给曾某，用于伪造虚假住院病历等医保报销资料。

涂某、殷某、胡某、应某、熊某将曾某提供的上述人员的虚假住院资料，拿到大悟县医疗保障局和中华联合财产保险股份有限公司大悟支公司办理医保结算和大病保险理赔，共计骗取医疗保险金和大病保险102.5万余元，诈骗所得由参与各方按比例分成。

上述案件由湖北省大悟县人民法院一审，湖北省孝感市中级人民法院二审。法院审理认为，被告人曾某以非法占有为目的，伙同他人使用虚假的住院资料骗取医保资金，数额特别巨大，其行为构成诈骗罪。曾某诈骗医保资金，酌情从重处罚。在共同犯罪中，曾某起主要作用，系主犯。据此，依法以诈骗罪判处曾某有期徒刑十二年六个月，并处罚金人民币十万元。近年来，犯罪分子以住院补贴、低价医疗等名义，大肆收集参保人医保信息，伪造虚假就医、住院病历材料，骗取医疗保障基金的案件持续高发，严重损害了医疗保障制度健康持续发展。2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过了《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，明确了以伪造证明材料骗取医疗保险金的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定，诈骗医疗款物的酌情从严惩处。

上述案件中，被告人曾某伙同他人组成职业骗保团伙，有组织骗取医疗保障基金，曾某系组织者，在共同犯罪中起主要作用，应依法从严惩处。本案的判处，既体现了对医保骗保犯罪组织者、职业骗保人依法严惩的精神，也有力维护了医疗保障制度健康持续发展。